Sommaire

L’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers (ARSF) est un organisme de réglementation indépendant qui met fortement l’accent sur la protection des droits des consommateurs en Ontario. Cela comprend la promotion de normes élevées de conduite des affaires et la protection des droits et des intérêts des consommateurs. Les personnes qui subissent une blessure à la suite d’un accident de la route peuvent avoir besoin de faire une réclamation d’assurance pour couvrir leurs frais de santé et de réadaptation. L’ARSF délivre des permis aux fournisseurs de services de santé (FSS), ce qui autorise les FSS à recevoir des paiements directs de la part des assureurs automobiles pour les prestations réclamées en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL).

Les FSS titulaires d’un permis soumettent des factures au nom des demandeurs par l’entremise du Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance automobile (DRSSAA) et sont payés directement par les assureurs. En date du 1er avril 2024, il y avait 4 994 FSS titulaires d’un permis en Ontario.

Au cours des exercices 2022-2023 et 2023-2024 (du 1er avril 2022 au 31 mars 2024), le système DRSSAA a traité plus de 1,39 milliard de dollars en factures pour les demandes de remboursement tranchées. Environ 99 % de toutes les factures traitées par l’entremise du système DRSSAA provenaient de FSS titulaires d’un permis de l’ARSF, et plus de 314 000 demandeurs ont eu accès à un traitement à la suite d’un accident de la route. Si un consommateur est blessé dans un accident de la route et demande un traitement auprès d’un FSS, il est essentiel que l’argent des prestations du consommateur soit utilisé de façon appropriée pour ses soins et son rétablissement. Une supervision efficace de ce secteur est essentielle pour assurer des résultats équitables pour les consommateurs.

Revue 2022-2024

Dans le cadre de son Régime de surveillance des fournisseurs de services de santé 2022-2024, l’ARSF a mené trois initiatives de supervision qui ont permis de cerner des niveaux inacceptables de non-conformité par les FSS. Les résultats de ces examens, qui sont publiés dans le Rapport de conformité de la division de la surveillance des pratiques des fournisseurs de services de santé 2022-2024 de l’ARSF, ainsi que les commentaires des intervenants, soulignent la nécessité de mieux comprendre les exigences réglementaires dans le secteur. Pour remédier à ce problème, l’ARSF a élaboré et fourni des outils éducatifs pour appuyer la conformité du secteur des FSS, y compris le Guide pratique de conformité à l’intention des fournisseurs de services de santé, publié en novembre 2022. De plus, le 1er mars 2023, l’ARSF a organisé un webinaire pour les fournisseurs de services de santé sur les exigences de conformité.

Domaines d’intérêt en matière de supervision pour 2024-2026

L’ARSF s’est engagée à accroître la sensibilisation aux obligations de conformité et met en œuvre des initiatives qui mèneront à un secteur plus informé et conforme. Un secteur plus conforme aidera à assurer un traitement équitable aux demandeurs qui ont accès aux prestations de l’AIAL à la suite d’un accident de la route.

Les initiatives de supervision de l’ARSF au cours des exercices 2024-2025 et 2025-2026 (du 1er avril 2024 au 31 mars 2026) seront axées sur les éléments suivants :

  1. Les FSS qui participent aux réseaux de fournisseurs privilégiés (RFP) – Les RFP peuvent être utilisés pour mettre les demandeurs en contact avec des soins à la suite d’un accident de la route. L’assureur établit son RFP et peut diriger les demandeurs vers des FSS au sein de leur réseau pour obtenir des soins. L’objectif de cette initiative est de comprendre comment les assureurs et les FSS gèrent leurs ententes de RFP afin d’assurer un traitement équitable des demandeurs et la conformité aux exigences réglementaires, comme la règle relative aux actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers (APMM).

  2. Examens de conformité ciblés – Ces examens se concentreront sur les domaines communs de non-conformité et concerneront principalement les FSS qui sont les meilleurs factureurs dans le système DRSSAA et qui n’ont jamais été examinés par l’ARSF. L’objectif de cette initiative est de vérifier la conformité et, au besoin, de mieux faire connaître les obligations réglementaires avec les FSS.

  3. Examens de praticiens sanctionnés – Ces examens seront axés sur l’identification des FSS qui ont un praticien sanctionné sur leur liste de DRSSAA et sur la réalisation d’examens pour les activités non autorisées dans le système DRSSAA. L’objectif de cette initiative est de s’assurer que les limites des avantages pour les consommateurs sont utilisées de façon appropriée par les praticiens qui sont autorisés à les fournir.

L’ARSF s’attend à ce que les FSS examinent le plan de supervision et d’autres publications pertinentes pour s’assurer qu’ils connaissent les exigences réglementaires et s’y conforment.

Introduction

Ce plan de supervision donne aux parties intéressées et aux titulaires de permis un aperçu des plans de supervision de l’ARSF pour le secteur des FSS en 2024-2026. Les activités de supervision de l’ARSF en 2024-2026 seront axées sur la promotion de la conformité et de la sensibilisation dans le secteur. L’ARSF continuera de veiller à ce que les FSS facturent les assureurs automobiles de façon appropriée pour les prestations réclamées en vertu de l’AIAL.

Contexte

L’ARSF délivre des licences aux FSS, ce qui les autorise à recevoir un paiement direct des assureurs automobiles pour les prestations réclamées en vertu de l’AIAL. Le système DRSSAA est une plateforme obligatoire permettant aux FSS de soumettre les plans de traitement et d’évaluation (FDIO-18), les formulaires de confirmation de traitement (FDIO-23) et leurs factures connexes (FDIO-21), ainsi que les formulaires d’évaluation des besoins en soins auxiliaires (formulaire 1) aux assureurs automobiles aux fins d’examen et d’arbitrage. Les FSS qui ne sont pas titulaires d’un permis de l’ARSF sont toujours tenus de soumettre des formulaires approuvés par l’entremise du système DRSSAA, mais ils ne sont pas admissibles à un remboursement direct. Les demandeurs qui reçoivent des soins d’un FSS agréé par l’ARSF bénéficient de la commodité de la facturation directe.

En Ontario, les ordres de réglementation de la santé sont chargés de veiller à ce que les professionnels de la santé réglementés (PSR) fournissent des services de santé de manière sécuritaire, professionnelle et éthique. Il s'agit notamment d'établir des normes de pratique et de qualité des soins pour la profession et de les superviser, d’enquêter sur les plaintes concernant les membres de la profession et, le cas échéant, de discipliner ces derniers.

La supervision de l’ARSF porte sur les pratiques commerciales et de facturation des FSS liées aux réclamations d’assurance automobile en vertu de l’AIAL. Les FSS sont assujettis aux exigences de conformité énoncées dans le Règlement de l’Ontario 90/14, qui prescrit les normes relatives aux systèmes et aux pratiques opérationnels et à la gestion des opérations. De plus, les FSS sont tenus de se conformer à la règle APMM, qui est entrée en vigueur le 1er avril 2022. La règle APMM renforce la supervision de l’industrie et améliore la protection des consommateurs en définissant clairement les résultats qui sont trompeurs ou injustes et donc préjudiciables aux consommateurs. Les FSS qui se livrent à des actes ou à des pratiques malhonnêtes ou mensongers peuvent faire l’objet d’enquêtes et de mesures d’application de la loi de la part de l’ARSF.

Voici les objets de l’ARSF dans le secteur des FSS :

  • réglementer le secteur et le superviser de façon générale;
  • surveiller et évaluer les progrès et les tendances dans le secteur;
  • prévenir toute conduite, pratique et activité trompeuse ou frauduleuse de la part du secteur.

Domaines d’intérêt en matière de supervision pour 2024-2026

Pour régler les principaux problèmes dans le secteur des FSS, les initiatives de supervision de l’ARSF en 2024-2026 seront axées sur les éléments suivants :

  1. Examens des FSS qui participent aux RFP

  2. Examens de conformité ciblés

  3. Examens de praticiens sanctionnés

L’ARSF effectue des examens des RFP

Les ententes de RFP sont courantes dans l’industrie de l’assurance. Les RFP peuvent être utilisés pour permettre aux demandeurs d'avoir accès à des soins à la suite d’un accident de la route. L’assureur établit son RFP et peut diriger les demandeurs vers des FSS au sein de leur réseau pour obtenir des soins. Les RFP peuvent aider à accélérer l’accès aux FSS qui ont été approuvés par l’assureur. C’est le choix du demandeur d’utiliser le RFP de l’assureur. Un demandeur peut refuser le renvoi de l’assureur et cela ne nuira pas à son admissibilité aux prestations en vertu de l’AIAL.

Des préoccupations ont été soulevées au sujet de l’incidence des RFP sur les consommateurs d’assurance. Ceux qui ont soulevé des préoccupations disent que les RFP limitent la capacité d’un demandeur de choisir l'endroit où il reçoit un traitement médical ou des services de santé. De plus, des préoccupations ont été soulevées alléguant que les FSS sollicitent des frais de recommandation relativement aux biens et aux services fournis aux demandeurs. La règle APMM interdit que des frais de recommandation soient sollicités, exigés, payés ou acceptés en relation avec des biens ou des services fournis à un demandeur. En raison de ces préoccupations, l’ARSF a entrepris un exercice de collecte d’information afin de mieux comprendre les pratiques opérationnelles des FSS, y compris la conformité aux exigences législatives et aux pratiques exemplaires. L’information recueillie a permis de vérifier le potentiel de risques dans le cadre des ententes de RFP.

L’ARSF a commencé à examiner les FSS qui participent aux RFP afin de répondre aux préoccupations liées à ces ententes. Il est impératif que les titulaires de permis qui participent à des ententes de RFP se conforment à toutes les exigences applicables de la Loi sur les assurances, de ses règlements, de ses lignes directrices et des règles de l’ARSF, y compris la règle APMM.

L’ARSF effectuera d’autres examens de conformité ciblés

Un résultat préoccupant des examens de conformité ciblés menés en 2022-2024 a été le faible taux de conformité de seulement 29 %. Les 71 % restants des FSS examinés ont reçu une lettre d’avertissement pour ne pas s’être conformés aux exigences réglementaires. Les secteurs de non-conformité les plus courants relevés par l’ARSF en 2022-2024 étaient les suivants :

  • Listes inexactes du système DRSSAA
  • Défaut de signaler les changements opérationnels à l’ARSF
  • Politiques et procédures inadéquates
  • Déclaration inexacte des demandeurs de l’AIAL

Afin d’élargir la portée de l’ARSF dans l’ensemble du secteur et d’accroître la sensibilisation aux obligations de conformité, l’ARSF effectuera d’autres examens de conformité ciblés en 2024-2026. Ces examens concerneront des FSS qui n’ont jamais été examinés par l’ARSF et qui sont les principaux factureurs du système DRSSAA.

L’ARSF continue de mener des examens de praticiens sanctionnés

L’ARSF surveille les sites Web des ordres de réglementation de la santé afin de déterminer les sanctions imposées contre les FSS. Ces sanctions peuvent entraîner la restriction, la suspension ou la révocation d’un certificat d’inscription imposé par l’ordre de réglementation de la santé. Si un certificat d’inscription est suspendu ou révoqué, il est interdit à un praticien d’utiliser ses titres de compétences pour certifier, fournir ou facturer des dépenses énumérées précises dans le système DRSSAA. L’ARSF continuera d’aviser les FSS qui ont un praticien autorisé sur leur liste de DRSSAA et d’effectuer des examens pour les activités non autorisées dans le système DRSSAA.

En Ontario, les ordres de réglementation de la santé sont chargés de veiller à ce que les PSR fournissent des services de santé de manière sécuritaire, professionnelle et éthique. Cela comprend l’établissement de normes de pratique pour la profession, l’enquête sur les plaintes concernant les membres et la discipline à leur égard, le cas échéant.

La supervision de l’ARSF dans ce secteur à multiples facettes concerne les pratiques commerciales et de facturation des FSS. Les données transmises par l’entremise du système DRSSAA sont anonymisées et saisies dans la base de données des allégations santé (HCDB). Les sanctions identifiées font l’objet de renvois avec le HCDB afin de déterminer si les titres de compétences d’un praticien sanctionné ont été utilisés lorsqu’il n’était pas autorisé.

L’ARSF a réévalué le processus d’examen des praticiens sanctionnés afin d’améliorer l’efficience et l’efficacité de la réglementation. L’ARSF a utilisé la HCDB pour confirmer qu’au cours des 10 dernières années, les six ordres de réglementation de la santé ci-dessous ont représenté plus de 85 % de la facturation totale du système DRSSAA :

  • Ordre des chiropraticiens de l’Ontario
  • Ordre des massothérapeutes de l’Ontario
  • Ordre des ergothérapeutes de l’Ontario
  • Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario
  • Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario
  • Ordre des psychologues de l’Ontario

L’ARSF se concentrera sur l’identification et l’examen des membres sanctionnés de ces six ordres de réglementation de la santé où il y a une facturation importante dans le système DRSSAA. Il est interdit à un FSS de soumettre des documents faux ou trompeurs à un assureur concernant le statut de permis d’une personne qui fournit des biens ou des services à un demandeur. Les FSS qui se livrent à des actes ou à des pratiques malhonnêtes ou mensongers peuvent faire l’objet d’enquêtes et de mesures d’application de la loi de la part de l’ARSF.

Outil de supervision du FSS

Dans le budget de l’Ontario 2024, le gouvernement de l’Ontario a inclus une demande pour que l’ARSF procède à un examen du cadre des FSS. Pour appuyer les objectifs législatifs de l’ARSF, son plan d’activité annuel 2024-2027 et l’engagement budgétaire du gouvernement de l’Ontario, l’ARSF examine le cadre des FSS et établit des options administratives et rentables pour moderniser le système et le rendre plus efficace.

L’ARSF a cerné diverses initiatives qui peuvent permettre de réaliser des économies sur le plan administratif et les coûts pour contribuer à l’établissement d’un cadre des FSS plus moderne et plus efficace. L’une des options identifiées consiste à créer un nouvel outil de supervision des FSS. Du 27 septembre 2024 au 29 novembre 2024, l’ARSF a sollicité les commentaires des intervenants sur les initiatives proposées dans le cadre d’une consultation publique sur la réforme de l’assurance automobile. Les commentaires des intervenants serviront à éclairer les recommandations de l’ARSF et à faire progresser les engagements du gouvernement d’améliorer le système d’assurance automobile de l’Ontario.

L’élaboration d’un nouvel outil de supervision des FSS permettrait à l’ARSF de moderniser son approche de supervision. Plus précisément, un nouvel outil permettrait de recueillir de multiples sources de données et de fournir des analyses à l’appui de la supervision fondée sur les risques, de l’amélioration de la prise de décisions en matière de conformité et de la détermination des tendances sectorielles. L’outil permettrait à l’ARSF d’être plus proactive et de concentrer ses ressources sur les secteurs présentant les risques les plus élevés.

Le calendrier de cet outil est en cours d’évaluation sans date de transition ou de lancement précise.

Conclusion

L’ARSF aide à protéger les droits des consommateurs en favorisant des normes élevées de conduite des affaires et de transparence dans le secteur des FSS. En 2024-2025 et 2025-2026, l’ARSF continuera de mettre l’accent sur la promotion de la conformité et de la sensibilisation dans le secteur afin de réduire les possibilités de fraude et d’assurer la sécurité financière et l’équité pour les Ontariennes et Ontariens. Les FSS agréés doivent se conformer à toutes les exigences applicables de la Loi sur les assurances, de ses règlements et des règles de l’ARSF.

L’ARSF explore les possibilités de renforcer l’évaluation des risques des PSS et continuera de collaborer avec les participants du secteur pour nous aider dans l’élaboration de nos priorités en matière de supervision et de nos principaux domaines d’évaluation des risques. L’ARSF examinera également si d’autres mesures, y compris l’escalade vers l’application de la loi, sont nécessaires pour assurer la conformité du secteur aux exigences réglementaires. Un secteur plus conforme aidera à assurer un traitement équitable aux demandeurs qui ont accès aux prestations de l’AIAL à la suite d’un accident de la route.

Vos commentaires sont les bienvenus

L’ARSF accueille avec plaisir les commentaires sur ce plan de supervision. Vos commentaires nous aideront à définir nos priorités actuelles et futures en matière de supervision et nous permettront de mieux comprendre le secteur des fournisseurs de services de santé. Comme pendant les années précédentes, nous transmettrons les conclusions de nos examens de la supervision à l’industrie et aux consommateurs.