Table des matières
Synthèse
Introduction
Comité consultatif des intervenants pour les fournisseurs de services de santé
Axes d’intervention de la surveillance pour 2022-2024
Examens exigés par l’assureur (EEA)
Examens de conformité ciblés
Examens de praticiens sanctionnés
Conclusion
Synthèse
Les personnes qui subissent une blessure à la suite d’un accident d’automobile peuvent avoir besoin de présenter une demande d’indemnité pour couvrir leurs dépenses de soins de santé et de réadaptation. L’Autorité ontarienne de réglementation des services financiers (ARSF) délivre des permis aux fournisseurs de services pour les autoriser à recevoir des assureurs automobiles le paiement direct des indemnités demandées en vertu de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL).
Un fournisseur de services titulaire de permis est une entreprise qui procure des biens et services aux demandeurs d’indemnité en vertu de l’AIAL. Il présente des factures au nom d’un demandeur d’indemnité par l’entremise du Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (Système DRSSAA) et se fait payer directement par l’assureur. En octobre 2022, il y avait 4912 fournisseurs de services actifs titulaires de permis en Ontario.
Au cours de l’exercice financier allant du 1er avril 2021 au 31 mars 2022, plus de 643,5 millions de dollars en factures réglées ont été traités dans le Système DRSSAA et plus de 54 000 nouveaux demandeurs d’indemnité ont eu accès à des traitements dans le cadre de demandes d’indemnité présentées en vertu de l’AIAL à la suite d’un accident d’automobile. Environ 99 % de toutes les factures traitées par le Système DRSSAA proviennent de fournisseurs de services titulaires d’un permis de l’ARSF. Le nombre de factures et de nouveaux demandeurs d’indemnité signalés chaque année dans le Système DRSSAA témoigne de l’importance d’une surveillance efficace de ce secteur.
Bilan de l’exercice 2021-2022
Au cours de l’exercice 2021-2022, l’ARSF a mené trois missions d’examen :
- Examens sur dossier – phase 1 : les conclusions communes de cette phase concernaient des factures FDIO-21 non signées, des politiques et procédures non établies ou insuffisantes et des listes du Système DRSSAA périmées ou inexactes.
- Examens sur dossier – phase 2 : tous les cas de non-conformité de cette phase concernaient des fournisseurs de services qui ne respectaient pas la méthode de calcul prescrite en vertu de la règle sur les droits.
- Examens des praticiens sanctionnés : 90 fournisseurs de services titulaires de permis avaient un praticien sanctionné inscrit sur leur liste actuelle du Système DRSSAA.
Le Rapport annuel de conformité aux pratiques de l’industrie des fournisseurs de services de santé 2021-2022, accessible sur notre site Web, fournit les résultats détaillés du travail de surveillance qui a été effectué.
Axes d’intervention de la surveillance pour 2022-2024
Les résultats des examens de l’ARSF pour 2021-2022 et les commentaires des intervenants soulignent la nécessité de mieux comprendre les exigences réglementaires. Compte tenu de ces commentaires, nos examens de surveillance seront axés sur les fournisseurs de services à risque élevé. L’ARSF s’engage à renforcer la sensibilisation aux obligations en matière de conformité. Un secteur plus conforme assurera un traitement équitable aux demandeurs d’indemnité en vertu de l’AIAL à la suite d’un accident d’automobile.
Les initiatives de surveillance de l’ARSF en 2022-2024 porteront sur les points suivants :
- Examens exigés par l’assureur (EEA) – ces fournisseurs de services ont la garde et le contrôle de renseignements sur la santé confidentiels de consommateurs ontariens et les assureurs comptent sur ces cliniques pour les aider à régler les demandes d’indemnité présentées par les consommateurs. La conduite et les pratiques de ces cliniques se répercutent grandement sur les limites de prestations des consommateurs.
- Examens de conformité ciblés – ces examens porteront sur les aspects courants de non-conformité et concerneront principalement les fournisseurs de services qui n’ont jamais fait l’objet d’un examen.
- Examens des praticiens sanctionnés – les praticiens sanctionnés représentent un risque pour le secteur si les limites de prestations des consommateurs servent à payer pour des services offerts par des praticiens qui ne sont pas autorisés à les fournir.
L’ARSF s’attend que les fournisseurs de services passent en revue le régime de surveillance, ainsi que d’autres publications pertinentes, pour garantir qu’ils respectent la loi et les exigences en matière de permis.
Introduction
Ce régime de surveillance fournit aux intervenants et aux titulaires de permis un aperçu des activités de surveillance de l’ARSF pour le secteur des fournisseurs de services de santé (FSS) en 2022-2024. Ces activités au cours de cette période continueront de s’articuler autour de la promotion de la conformité et de la sensibilisation dans le secteur des FSS de manière à combattre la fraude. L’ARSF continuera de s’assurer que les fournisseurs de services facturent correctement aux assureurs automobiles les indemnités demandées en vertu de l’AIAL.
L’ARSF s’attache à une méthodologie ouverte, transparente et collaborative qui fait appel aux intervenants et sollicite l’apport et la perspective d’une large tranche du secteur pour éclairer ses démarches. Le Comité consultatif des intervenants pour les fournisseurs de services de santé (CCIFSS) est un composant important du processus de mobilisation des intervenants de l’ARSF. Celle-ci a révisé le mandat du comité afin de concentrer les discussions sur la surveillance conformément au cadre de surveillance de l’ARSF. Les avis des membres du CCIFSS ont été extrêmement instructifs, incitant l'ARSF à prolonger le régime de surveillance à une période de deux ans, ce qui lui permettra de continuer ses efforts de collaboration avec les membres du comité relativement aux priorités actuelles et futures de surveillance dans le secteur.
Contexte
L’ARSF est responsable de l’octroi de permis aux fournisseurs de services de santé. En octobre 2022, il y avait 4912 fournisseurs de services actifs titulaires de permis en Ontario. Un fournisseur de services titulaire d’un permis est défini comme une entreprise qui fournit des biens et des services aux demandeurs d’indemnité en vertu de l’AIAL, présente des factures au nom des demandeurs par l’intermédiaire du Système DRSSAA et se fait payer directement par l’assureur.
Un permis délivré par l’ARSF permet à un fournisseur de services de recevoir un paiement direct des assureurs pour l’indemnité demandée en vertu de l’AIAL. Tous les fournisseurs de services doivent présenter les demandes et les factures des biens et services par l’intermédiaire du Système DRSSAA, mais seuls les fournisseurs de services titulaires d’un permis de l’ARSF peuvent recevoir des paiements directement des assureurs.
Les fournisseurs de services titulaires d’un permis sont assujettis aux exigences de conformité énoncées dans le Règlement de l’Ontario 90/14 (Fournisseurs de services – Normes applicables aux systèmes administratifs et pratiques commerciales et autres conditions prescrites), qui prescrit les normes relatives aux systèmes administratifs et pratiques commerciales et à la gestion des activités.
La plupart des Ontariens qui ont été victimes d’un accident d’automobile reçoivent les soins dont ils ont besoin pour se rétablir par l’intermédiaire de fournisseurs de services titulaires d’un permis délivré par l’ARSF. Le nombre de factures et de nouveaux demandeurs d’indemnité signalés chaque année dans le Système DRSSAA témoigne de l’importance d’une surveillance efficace de ce secteur. Par exemple :
- Au cours de l’exercice financier allant du 1er avril 2021 au 31 mars 2022, plus de 643,5 millions de dollars en factures réglées ont été traités dans le Système DRSSAA.
- Depuis la mise en place du Système DRSSAA en 2009, plus de 8,2 milliards de dollars de factures réglées ont été traités.
- Au cours de l’exercice financier allant du 1er avril 2021 au 31 mars 2022, plus de 54 000 nouveaux demandeurs ont reçu un traitement après avoir fait une demande d’indemnité en vertu de l’AIAL par l’intermédiaire du Système DRSSAA à la suite d’un accident d’automobile.
Comité consultatif des intervenants pour les fournisseurs de services de santé
Le CCIFSS prodigue des informations et des conseils en matière de surveillance des FSS conformément au mandat de surveillance de l’ARSF. Celle-ci, pour atteindre ses objectifs en matière de surveillance, continue d’entretenir des échanges avec les membres du CCIFSS pour éclairer la mise au point de ses priorités de surveillance et des principaux axes d’évaluation des risques.
Le mandat du CCIFSS est directement lié au rôle de l’ARSF en matière de surveillance du secteur des FSS, qui consiste notamment à :
- Délivrer des permis aux fournisseurs de services qui facturent directement aux assureurs automobiles les services médicaux et de réadaptation fournis aux demandeurs d’indemnité d’accident automobile;
- Réglementer les activités et les pratiques de facturation des fournisseurs de services titulaires d’un permis;
- Recueillir des informations sur les systèmes administratifs et les pratiques commerciales des fournisseurs de services titulaires d’un permis au moyen d’une déclaration de renseignements annuelle (DRA).
La prolongation du régime de surveillance à une période de deux ans permettra à l’ARSF de lancer des actions de surveillance actives tout en continuant à échanger continuellement avec les membres du CCIFSS. Au cours des deux prochaines années, l’ARSF se fera un devoir de continuer le dialogue de collaborer sans cesse avec le CCIFSS. Les avis et commentaires des membres aideront l’ARSF à orienter ses examens et à saisir tout nouveau fait lié à la conformité dans le secteur.
Axes d’intervention de la surveillance pour 2022-2024
Pour se pencher sur les questions clés dans le secteur des FSS, l'ARSF axera ses initiatives de surveillance en 2022-2024 sur les points suivants :
- Examens exigés par l’assureur (EEA)
- Examens de conformité ciblés
- Examens de praticiens sanctionnés
1) L’ARSF a commencé à mener des EEA
Les fournisseurs de services qui ont indiqué dans leur DRA de 2021 qu’ils fournissaient des EEA ont été sélectionnés pour un examen sur dossier. Afin de l’aider à déterminer si la personne assurée a ou continue d’avoir droit à une indemnité, l’assureur peut exiger qu’elle se fasse examiner, conformément à l’article 44 du Règlement de l’Ontario 34/10. Les EEA sont des examens exigés par un assureur. Une personne assurée peut se faire examiner par une ou plusieurs personnes que l’assureur choisit et qui sont des professionnels de la santé réglementés ou qui possèdent des compétences spécialisées en matière de réadaptation professionnelle.
Les fournisseurs de services qui effectuent les EEA fournissent des recommandations médicales sur lesquelles les assureurs se fondent pour déterminer les droits des consommateurs à des indemnités. Ces fournisseurs ont la garde et le contrôle de renseignements sur la santé confidentiels de consommateurs et les assureurs comptent sur ces cliniques pour les aider à régler les demandes d’indemnité présentées par les consommateurs. Compte tenu des répercussions sur les consommateurs, l’ARSF effectue un examen ciblé de ces fournisseurs de services pour s’assurer qu’ils respectent les exigences réglementaires.
2) L’ARSF mènera des examens de conformité ciblés en 2022-2024
L’ARSF a reçu l’avis de nombreux intervenants lui recommandant de porter ses efforts de surveillance sur la sensibilisation du secteur. Dans notre rapport Rapport annuel de conformité aux pratiques de l’industrie des fournisseurs de services de santé 2021-2022, nous avons inclus une section intitulée « Sensibilisation de l’industrie en ce qui concerne les constatations courantes en matière de surveillance ». L’objectif de cette section est d’accroître la conformité et la sensibilisation dans le secteur des FSS en rappelant aux participants du secteur leurs exigences en matière de conformité.
Les principaux domaines de non-conformité mis en évidence par l’ARSF dans ses examens de 2021-2022 sont les suivants :
- Facture d’assurance-automobile standard (FDIO-21) non signée;
- Politiques et procédures non établies ou insuffisantes;
- Liste du Système DRSSAA périmée/inexacte;
- Calcul erroné pour les demandeurs en vertu de l’AIAL.
L’ARSF effectuera des examens de conformité ciblés, qui porteront sur les domaines communs de non-conformité que nous avons relevés depuis que le secteur des FSS a été mis sous réglementation en Ontario, y compris ceux mentionnés ci-dessus. Ces examens seront principalement axés sur les fournisseurs de services qui n’ont jamais fait l’objet d’un examen. Nous continuerons de collaborer avec le CCIFSS et d’autres intervenants afin d’obtenir des commentaires et des avis sur les critères d’évaluation des risques et l’utilisation des données (c.-à-d. base de données sur l’historique des demandes de règlement, déclaration de renseignements annuelle, plaintes), ce qui aidera l’ARSF à hiérarchiser les fournisseurs de services qui devraient faire l’objet d’un examen et contribuera à éclairer et à améliorer l’efficacité de nos examens.
3) L’ARSF continue de mener des examens de praticiens sanctionnés
Un praticien sanctionné est un professionnel de la santé réglementé qui a été sanctionné par son ordre professionnel. Les fournisseurs de services titulaires d’un permis qui sont identifiés comme étant affiliés à des praticiens sanctionnés feront l’objet d’un examen pour déterminer s’ils sont aptes à travailler dans le cadre du régime des FSS et feront l’objet d’une enquête en cas de manquement à la réglementation (p. ex., factures indues ou autorisations non valables).
La Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées et les lois régissant les professions de la santé (p. ex., la Loi de 1991 sur les médecins) établissent le cadre législatif des ordres professionnels de la santé qui réglementent les professions dans l’intérêt du public. Ces ordres sont chargés de veiller à ce que les professionnels de la santé fournissent des services de santé d’une manière sûre, professionnelle et éthique. Il s’agit notamment d’établir et de surveiller les normes de pratique et la qualité des soins pour la profession, l’examen des plaintes visant les membres de la profession et, le cas échéant, la prise de mesures disciplinaires à leur encontre. La surveillance de l’ARSF porte sur les pratiques commerciales et de facturation des fournisseurs de services titulaires d’un permis en ce qui concerne les demandes d’indemnité d’assurance-automobile en vertu de l’AIAL.
L’équipe de l’ARSF chargée des pratiques commerciales passe en revue les sites Web des ordres professionnels de la santé pour recueillir des informations et utilise ces données pour éclairer ses critères de sélection des risques en vue des examens de surveillance. L’ARSF cherche à renforcer ses relations avec les ordres professionnels de la santé. Nous explorons les possibilités de travailler avec ces ordres pour nouer des partenariats plus solides pour la surveillance du secteur des FSS.
Conclusion
L’ARSF cherche à protéger les droits des consommateurs en promouvant des normes élevées de conduite commerciale et de transparence au sein du secteur des FSS. Au cours de la période 2022‑2024, nous continuerons à veiller à ce que les titulaires de permis respectent leurs exigences réglementaires liées aux demandes d’indemnité présentées en vertu de l’AIAL.
Les fournisseurs de services titulaires d’un permis sont censés comprendre et respecter les normes de pratique prescrites dans le Règlement de l’Ontario 90/14 pris en application de la Loi sur les assurances. L’ARSF continuera de collaborer avec les intervenants afin d’explorer des initiatives de sensibilisation du secteur des FSS afin d’aider les titulaires de permis à respecter toutes les exigences réglementaires.
L’ARSF continuera à collaborer avec le CCIFSS et d’autres intervenants dans le but de surveiller l’évolution du secteur. Nous sommes convaincus que ce partenariat promouvra la transparence et favorisera une relation de collaboration entre l’organisme de réglementation et les participants du secteur.
Nous vous invitons à nous faire part de vos commentaires
L’ARSF invite les intervenants à présenter leurs commentaires relativement à ce régime de surveillance. Ceux-ci nous aideront à définir nos priorités de surveillance actuelles et futures et à mieux comprendre le secteur des FSS. Comme les années précédentes, nous ferons part des conclusions de nos examens de surveillance au secteur et au public. Vous pouvez consulter le Rapport annuel de conformité aux pratiques de l’industrie des fournisseurs de services de santé 2021-2022 sur notre site Web.
À venir prochainement!
Forte de son engagement en faveur de l’éducation continue, l’ARSF organisera un webinaire en direct pour aider les titulaires de permis nouveaux et existants à comprendre leurs devoirs, leurs responsabilités et les exigences réglementaires. Le webinaire les aidera à mieux comprendre les attentes de l’ARSF en matière de conformité et leur donnera l’occasion de poser des questions directement à notre équipe.
Gardez l’œil sur nos annonces dans les mois à venir!